「病気・けがの名称」欄に記入した病気・けがに対して、そのもとになった病気・事故がある場合は、記入してください。該当する病気・事故がなければ記入不要です。

あわせて治療内容報告書と一緒にお渡ししている、「『治療内容報告書』によるご請求にあたって」をご覧ください。

（記入いただきたいケースの例）
糖尿病がもとになって、糖尿病性網膜症になった場合
→ 「上記の病気・けがのもとになった病気・事故」欄に「糖尿病」と記入してください。