請求内容
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必要書類(AまたはBの書類をご提出ください)
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宿泊療養
自宅療養
の合計
日数
10日以下 の場合
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A
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□ 当社所定の「宿泊・自宅療養報告書(新型コロナウイルス感染症専用)」
+
□ 新型コロナウイルス感染症と診断されたことが分かる保健所等が発行した書類の写し (例)「My HER-SYS」の画面(氏名・生年月日・診断年月日があるもの) ※「My HER-SYS」の画面が準備ができない場合
「就業制限通知」、終了日の記載がない「宿泊・自宅療養証明書
(新型コロナウイルス感染症専用)」等
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B
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□ 保健所・自治体等発行の「宿泊・自宅療養証明書(新型コロナウイルス感染症専用)(※)
【注意】
宿泊療養・自宅療養をした期間(開始日・終了日)が記載あることを必ずご確認ください。
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請求内容
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必要書類(CまたはDの書類をご提出ください)
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宿泊療養
自宅療養
の合計
日数
11日以上 の場合
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C
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□ 当社所定の「宿泊・自宅療養報告書(新型コロナウイルス感染症専用)」
+
□ 新型コロナウイルス感染症と診断されたこと+宿泊療養・自宅療養の期間が分かる保健所等が発行した書類の写し
(例)「就業制限通知」および「就業制限解除通知」のセット 等
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D
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□ 保健所・自治体等発行の「宿泊・自宅療養証明書(新型コロナウイルス感染症専用)(※)
【注意】
宿泊療養・自宅療養をした期間(開始日・終了日)が記載あることを必ずご確認ください。
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